Φόρμα ιστορικού ασθενούς

Sidebar

_more

ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ
ANATOMIKH
ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ
ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΕΙΟ
ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ
MICRODENTISTRY
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΡΘΡΑ
PODCAST
ΛΕΞΙΚΟ

Home
About Me
Works
Testimonial
Contact
More
od
oden

Φόρμα ιστορικό

Please complete all required fields!

Στοιχεία Ασθενούς

Παρακαλούμε συμπληρώστε την ακόλουθη ιατρική φόρμα . Στο τέλος θα πρέπει να υπογράψετε χρησιμοποιώντας το ποντίκι η την οθόνη αφής σας.

Όνομα(*)

Invalid Input

Επώνυμο(*)

Invalid Input

Επάγγελμα

Invalid Input

e-mail

Invalid Input

Διέυθυνση(*)

Invalid Input

Τ.Κ.(*)

Invalid Input

Πόλη(*)

Invalid Input

Ημερομηνία γένεσης(*)

/ / Invalid Input

Σταθερό τηλέφωνο

Invalid Input

Κινητό τηλέφωνο

Invalid Input

ΑΜΚΑ

Invalid Input

Iατρικό Iστορικό

Παίρνετε οποιαδήποτε φάρμακα συστηματικά;

ΝαιΌχι ΑντιπηκτικάΑσπιρίνηSalospir Invalid Input

Άλλο

Invalid Input

Πάσχετε από κάποια νόσο και αν ναι ποια;

Invalid Input

Έχετε κάποια αλλεργία;

ΠενικιλίνηΔερματίτιδαΤοπικά αναισθητικάΆσθμα Invalid Input

Πάσχετε από κάποια άλλη νόσο όπως:

ΟστεοπόρωσηΓαστρίτιδαΠαλινδρόμησηΝευροψυχικές διαταραχές Invalid Input

Έχετε να προσθέσετε κάτι άλλο που δεν αναγράφεται στο παρόν ιατρικό ιστορικό;

Invalid Input

Oδοντιατρικό Iστορικό

Πότε επισκεφτήκατε τελευταία φορά οδοντίατρο;

Invalid Input

Ποιος ήταν ο λόγος;

Invalid Input

Πόσο συχνά βουτσίζεται τα δόντια σας;

Invalid Input

Χρησιμοποιείτε οδοντικό νήμα ή μεσοδόντιο βουρτσάκι;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Χρησιμοποιείτε στοματικό διάλυμα;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Ματώνουν τα ούλα σας όταν βουρτσίζετε;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Έχετε εντοπίσει εσείς ή οι φίλοι σας κακοσμία;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Νιώθετε πόνο κατά τη μάσηση;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Πονάτε ή ενοχλείστε στο κρύο ή το ζεστό;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Σφίγγετε ή τρίζετε τα δόντια σας;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Έχετε συχνά πονοκέφαλο ή ημικρανία;

ΠάνταΠοτέΣπάνιαΣυχνά Invalid Input

Σε κλίμακα 1-6 πόσο ικανοποιημένοι είστε με το χαμόγελό σας;

1 (καθόλου)23456 (πολύ) Invalid Input

Σε κλίμακα 1-6 πόσο ικανοποιημένοι είστε με το χρώμα των δοντιών σας;

1 (καθόλου)23456 (πολύ) Invalid Input

Σε κλίμακα 1-6 πόσο ικανοποιημένοι είστε με το σχήμα των δοντιών σας;

1 (καθόλου)23456 (πολύ) Invalid Input

Ποιος είναι ο λόγος της επίσκεψης σας;

Invalid Input

Προστασία Προσωπικών Δεδομένων(*)

Παρέχω ρητά και χωρίς επιφύλαξη τη συγκατάθεσή μου για την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, ειδικών κατηγοριών - ευαίσθητων και μη, για τους σκοπούς που αναγράφονται στο έγγραφο GDPR που έχω διαβάσει κάνοντας κλικ εδώ

Invalid Input

Υπογραφή(*)

Sign Above

Invalid Input